A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu incorporar dois medicamentos usados no tratamento para câncer na lista de cobertura obrigatória dos planos de saúde. A decisão, divulgada nesta segunda-feira, 9, foi aprovada em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada do órgão realizada na semana passada.

Conforme a ANS, medicamentos para melanoma, tipo de câncer de pele, e câncer de endométrio, um dos tumores ginecológicos mais comuns, terão sua cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde a partir de 1º de novembro deste ano.

Encorafenibe, em combinação com Binimetinibe, para o tratamento de pacientes adultos com melanoma irressecável ou metastático.
Lenvatinibe, em combinação com Pembrolizumabe, para tratamento de pacientes adultas com câncer endometrial avançado.

Os dois medicamentos foram incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

"As propostas de incorporação dessas tecnologias ao rol foram submetidas diretamente à ANS, tendo passado pela 18ª Reunião Técnica da Cosaúde, realizada em julho, e pela Consulta Pública 114, bem como por criteriosa análise técnica", afirmou a ANS.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de coberturas obrigatórias pelas operadoras de planos de saúde a todos os seus beneficiários, que conta com tecnologias disponíveis entre terapias, exames, procedimentos e cirurgias que atendem às doenças listadas na Classificação internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).

O deputado federal Duarte Junior (PSB-MA) apresentou nesta terça-feira, 12, o projeto de lei que altera a regulamentação de planos de saúde no Brasil. A proposta traz mudanças em relação à rescisão unilateral de contratos, ao reajuste de mensalidades, entre outros pontos. O PL que pretende alterar as regras tramita no Congresso há quase 20 anos sem chegar a um desfecho.

O projeto tramita em regime de urgência na Câmara e é visto por setores ligados à defesa do consumidor como uma janela de oportunidade para melhorar as condições dos clientes junto aos planos de saúde.

Por outro lado, entidades representativas da saúde suplementar atuam para evitar a implementação de regras que, na visão do setor, possam causar dificuldades para os planos de saúde. O relator afirmou que tem conversado com o presidente da Câmara, Arthur Lira (PP-AL), para levar o tema a plenário nas próximas semanas, mas não fixou uma data. Duarte afirmou que Lira está interessado em pautar o projeto em breve.

Controle para reajuste

O relator propõe uma regra para o reajuste de planos coletivos, que atualmente é feito a critério das operadoras. Independentemente do tamanho dos contratos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderá intervir caso haja um reajuste exorbitante, superior ao porcentual mais recente autorizado pela agência para planos individuais. Nesse caso, a ANS notificará as empresas para questionar o porcentual e, em última instância, poderá vetá-lo.

O texto ainda estabelece um modelo específico de cálculo para o reajuste de acordo com o tamanho das operadoras. Para empresas pequenas, com contratos de até 99 vidas (beneficiários), o cálculo deve levar em conta todos usuários para determinar o porcentual de aumento. A medida é uma forma de fazer com que não haja reajustes muito altos para usuários de planos menores.

De acordo com o relator, como o cálculo do valor de um plano de saúde é feito com base na sinistralidade, ou seja, a partir dos custos gerados por diversos usuários, obrigar os planos coletivos a considerarem um escopo maior de pessoas faz com que o reajuste seja mais justo, já que diminui o risco de inadimplência, entre outras questões.

Para grandes empresas, ou seja, aquelas com contratos acima de 99 vidas (beneficiários), o reajuste poderá ser estabelecido livremente em negociação entre as operadoras e os contratantes. Ainda assim, caso o porcentual de aumento fuja da normalidade, a ANS poderá intervir.

Atualmente, somente planos individuais têm o reajuste limitado pela ANS. De acordo com o painel de Reajustes de Planos Coletivos da ANS, no ano passado a taxa média de reajuste nessa modalidade foi de 11,64%. O valor é uma ponderação dos diversos valores aplicados, mas, individualmente, há contratos cujo aumento chegou a mais de 100%.

"Não caberá à ANS dizer um porcentual, mas sim avaliar as razões que deram causa a esse reajuste. E se tratando de um aumento substancialmente superior ao dos planos individuais, caberá à ANS agir para evitar qualquer tipo de reajuste abusivo e desproporcional. Esse resultado é fruto de muito diálogo", explicou Duarte Junior.

Proibição de rescisão unilateral

O relatório sugere que seja proibida a rescisão unilateral de contrato por parte das empresas em qualquer tipo de contrato, seja individual ou coletivo - a menos em caso de fraude ou atraso de mensalidade por 60 dias consecutivos.

O consumidor também deverá ser notificado a cada 20 dias de atraso e avisado do cancelamento até o 50º dia de inadimplência. Na regra anterior, o plano poderia ser rescindindo em caso de atraso de 60 dias - consecutivos ou não. Além disso, previa que pudesse haver cláusulas específicas de cancelamento unilateral em contratos coletivos, o que era usado como brecha por muitas empresas.

"Ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua idade, de sua condição de pessoa com deficiência, de ter doença grave ou rara, ou de atributos pessoais, tais como etnia, cor, condição socioeconômica, situação familiar, nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero, religião, crença, posicionamento ideológico ou político", diz o relatório.

De acordo com Duarte Junior, as empresas têm adotado um comportamento "desproporcional" com os consumidores, o que acaba deixando a relação entre usuário e operadora desigual.

"O plano faz isso (rescindir unilateralmente) com idosos, pessoas com deficiência ou fazendo quimioterapia. É algo desproporcional. O que pretendemos inserir é que não pode haver rescisão unilateral do contrato. Só vai poder rescindir se o consumidor estiver devendo. Se ele atrasou 60 dias consecutivos, notifica e tira o consumidor (do plano). Se ele paga em dia e atrasa menos de 60 dias, não cabe rescisão unilateral. O consumidor paga o plano durante toda sua vida, paga para não usar, mas quando ele precisa, (o plano) precisa funcionar", argumentou o deputado.

Fundo para doenças raras

O texto propõe a criação de um fundo nacional composto por recursos públicos e privados para financiar terapias de alto custo destinadas ao tratamento de doenças raras. O modelo, segundo o relator, será regulamentado pelo Ministério da Saúde.

"A grande maioria das doenças raras não tem tratamento, porque não tem investimento em pesquisa, em aprofundamento para garantir soluções, melhoria da qualidade de vida e longevidade dessas pessoas", opinou o relator.

Solicitação de exames

Outro ponto trazido pelo relator é a possibilidade de cobertura dos exames laboratoriais solicitados por nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Duarte sugere que haja essa cobertura desde que esses exames sejam necessários para avaliar como tratar os pacientes a partir de suas áreas de atuação.

Prontuário único

Como o Estadão adiantou, o relator incluiu no texto a previsão de um prontuário único para compartilhar dados relativos a consultas e exames feitos pelos pacientes no Sistema Único de Saúde (SUS) e na rede privada. De acordo com o relator, a medida é uma tentativa de garantir que não haja gastos desnecessários, quando a rede suplementar faz o paciente repetir exames que já foram realizados no SUS.

A proposta estabelece que a ANS deverá participar da construção da plataforma, assim como outros órgãos que participam da fiscalização da saúde, para auxiliar o Ministério da Saúde no processo.

"Dialogamos com o Ministério da Saúde e estamos propondo uma atualização na lei do SUS para que possamos estabelecer um prontuário único. É uma forma de garantir mais sustentabilidade, redução de gastos desnecessários e também coibir práticas criminosas que são solicitações de exame que o consumidor por vezes não precisa fazer", justificou Duarte Junior.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apresentou lista de planos de saúde que terão a venda temporariamente suspensa em razão de reclamações relacionadas com a cobertura assistencial. Neste ciclo, a ANS determinou a suspensão de 31 planos de nove operadoras devido a reclamações efetuadas no 1º trimestre de 2023. A proibição da venda começa a valer na próxima sexta-feira, 23.

Segundo o órgão, a medida faz parte do Monitoramento da Garantia de Atendimento, que acompanha regularmente o desempenho do setor e atua na proteção dos consumidores.

"Ao todo, 407.637 beneficiários ficam protegidos com a medida, já que esses planos só poderão voltar a ser comercializados para novos clientes se as operadoras apresentarem melhora no resultado no monitoramento", afirmou Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.

Entre 1º de janeiro e 31 de março deste ano, foram recebidas 43 660 reclamações.

Além das suspensões, a agência reguladora também divulgou a lista de planos que poderão voltar a ser comercializados. Neste ciclo, quinze planos de sete operadoras terão a venda liberada pelo Monitoramento da Garantia de Atendimento.

Procurada, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) não retornou ao pedido de posicionamento na manhã desta segunda-feira (19). O espaço permanece aberto para manifestação

Confira aqui a lista de planos com a comercialização suspensa:

Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico Ltda

406107991 Coletivo Por Adesão Ambulatorial + Hospitalar C/ Obstetrícia

469653131 Unimoc Brasília Enfermaria Copart

Good Life Saúde Ltda

478543176 Good Esmeralda

477458172 Good Ouro

477224165 Good Prata

481944186 Vix Ouro

Federação das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima

473379157 Novo Univida I - Apto

473380151 Novo Univida I - Enferm

473361154 Univida Coletivo Por Adesao - Enferm

473363151 Univida Empresarial III - Enferm

Unimed Vertente do Caparaó - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda

485570201 Nacional Adesão Pós - Enf

Operadora Unicentral de Planos de Saúde Ltda

481458184 Essencial Apto

484334197 Standard Pf Apartamento

Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro

467683121 Unimed Alfa 2

467691122 Unimed Alfa 2

487586209 Unimed Alfa 2 Ad

467669126 Unimed Beta 2

467685128 Unimed Beta 2

467693129 Unimed Beta 2

467687124 Unimed Delta 2

467694127 Unimed Delta 2

467681125 Unimed Personal Quarto Coletivo 2

467689121 Unimed Personal Quarto Coletivo 2

487582206 Unimed Personal Quarto Coletivo 2 Ad

468245129 Unipart Alfa 2

Santo André Planos de Assistência Médica Ltda

470021130 Medical Ind 200

456407073 Rubi

Terramar Administradora de Plano de Saúde Ltda

472711148 Adesão Vida Mais Ii

Saúde Brasil Assistência Médica Ltda

489287219 Advance II Plus Associativo

488315212 Classic I

490988227 Prevent - Enf/Al

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira (8) que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear procedimentos que não estão na lista de cobertura feita pela Agência Nacional de Saúde (ANS). A decisão permite possibilidade de exceções.

Para o tribunal, os planos não são obrigados a pagar por um procedimento se há opção simular no rol. Se não houver um substituto terapêutico similar, a cobertura pode acontecer em caráter excepcional, seguindo indicação do profissional de saúde.

A decisão é favorável às empresas do setor, mudando um entedimento do Judiciário que costumava atender demandas individuais diante da negativa de cobertura por parte dos planos.

Foram seis votos a três a favor da não cobertura fora da lista, como fedendiam os planos.

O caso também deve chegar ao Supremo Tribunal Federal (STF), onde uma ação da Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde defende o rol exemplificativo.

A lista da ANS inclui a cobertura que deve ser oferecida pelos planos privados. Ela é chamada de Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde. A decisão era se essa lista deve ser exemplificativa ou taxativa.

No caso do taxativo, o entendimento é que se trata de uma lista restrita, sem espaço para interpretação, e que os planos só deveriam ofertar cobertura para o que está lá. No caso de ser considerada exemplificativa, é entendido que a lista é uma referência básica, mas outras coberturas e tratamentos podem ser incluídas.

A FenaSaúde, que reúne grupos empresariais de planos de saúde, argumentou no processo que a modalidade taxativa garante equilíbrio ao setor, que seria inviabilizado no caso de entendimento diferente. "Se nem o Estado, a quem a Constituição Federal atribuiu o dever de cuidar da saúde de todos, está obrigado a fornecer indiscriminadamente medicamentos", argumentam os planos.

O ministro Luís Felipe Salomão, relator do caso, citou países que usam rol taxativo, como EUA, Inglaterra e Japão, afirmando que o modelo protege os beneficiários. Ele disse que em casos excepcionais, seria possível que a operadora tivesse que cobrir uma cobertura não prevista.

Entre as possibilidades, estariam terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM). Os ministros Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze seguiram o voto de Salomão.

O voto divergente foi da ministra Nancy Andrighi, acompanhada dos colegas Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro. Ela afirmou que o rol tem caráter exemplificativo, por esse ser o único mode de concretizar a política de saúde que prevê a Constituição.

A ministra disse ainda que a visão de que ter uma lista mínima fixada para o atendimento vá tornar os planos mais acessíveis é "utópica". Para ela, o rol exemplificativo protege os pacientes do que chamou de "exploração predatória".

“Seja sob prisma do Código de Defesa do Consumidor ou prisma do Código Civil, o rol exemplificativo protege o consumidor aderente da exploração econômica predatória do serviço manifestada pela negativa de cobertura sem respaldo da lei visando satisfazer o intuito lucrativo das operadoras”.

Doze planos de saúde, administrados por seis operadoras, têm sua comercialização suspensa a partir desta terça (22). A decisão foi tomada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no último dia 16, devido a reclamações relacionadas à cobertura assistencial no último trimestre do ano passado.

Os planos atendem, juntos, a 83.286 beneficiários, de acordo com a ANS, e só poderão ser vendidos a novos clientes caso apresentem melhora no resultado do monitoramento trimestral da agência.

Onze planos de saúde, administrados por quatro operadoras, suspensos anteriormente, conseguiram apresentar essa melhora e tiveram liberação para voltar a ser comercializados hoje.

No site da ANS, é possível conferir as listas dos planos com comercialização suspensa e daqueles com a venda liberada.

Confira lista:

UNIMED DE MANAUS COOP. DO TRABALHO MÉDICO LTDA
Registro ANS: 311961

REGISTRO PRODUTO NOME COMERCIAL
458461089 Ambul+Hospit sem Obstet Apartament sem Franquia Sem Co-parti
464565111 Unipart Empresarial Enfermaria Com Obstetrícia

UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
Registro ANS: 317896

REGISTRO PRODUTO NOME COMERCIAL
485570201 NACIONAL ADESAO POS - ENF
485571200 NACIONAL ADESAO POS - APTO

SAÚDE SIM LTDA
Registro ANS: 320111

REGISTRO PRODUTO NOME COMERCIAL
473195156 Sim Mais Ade R1 ESC
473433155 Classe Ade R1 ACC

SANTO ANDRÉ PLANOS DE ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
Registro ANS: 400190

REGISTRO PRODUTO NOME COMERCIAL
456407073 RUBI
468577136 ESSENCIAL PLUS
470021130 MEDICAL IND 200
474742159 PRIME 300

ORALCLASS ASSISTENCIA MÉDICA E ODONTOLOGICA LTDA
Registro ANS: 402478

REGISTRO PRODUTO NOME COMERCIAL
466821129 MEDVIDA EMPRESA

SAÚDE BRASIL ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Registro ANS: 421154

REGISTRO PRODUTO NOME COMERCIAL
488315212 CLASSIC I

O Governo da Bahia irá contratar, por processo licitatório, empresa especializada para estudo de viabilização do Hospital do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (Planserv). A opção que será considerada é a adequação do Hospital Espanhol, localizado no bairro da Barra, em Salvador.

Durante uma reunião realizada na manhã desta quarta-feira (28), ocasião em que se comemora o Dia do Servidor Público, o governador Rui Costa discutiu detalhes da iniciativa com representantes de sindicatos ligados à área da saúde e ao funcionalismo público.

"Hoje, fazemos um anúncio importante, que é um pleito antigo dos servidores. Vamos fazer um hospital de referência, de alta qualidade e de alta performance para atender o servidor. Para isso, definimos como referência o Hospital Espanhol. O estudo vai determinar o perfil, quais serviços serão inclusos e todo o processo legal de conclusão da desapropriação", detalhou Rui.

Em função do aproveitamento da estrutura do Hospital Espanhol, serão estudadas as adaptações que serão necessárias para a acomodação dos pacientes na unidade, que foi transformada em um centro de tratamento exclusivo para pacientes da Covid-19.

O estudo técnico vai avaliar a infraestrutura necessária à implantação, em aspectos como recursos necessários, localização, adequação de equipamentos, serviços e especialidades a serem oferecidos, número de leitos e modelo de gestão, levando-se em consideração o perfil da carteira da Assistência, hoje com mais de 510 mil beneficiários. A conclusão será um plano de ação a ser avaliado pelo governo estadual.

Participaram da reunião representantes da Federação dos Trabalhadores Públicos do Estado da Bahia e dos sindicatos dos Servidores da Fazenda do Estado da Bahia (Sindsefaz); dos Trabalhadores em Saúde do Estado da Bahia (Sindsaúde); dos professores do Estado da Bahia (APLB); dos Policiais Civis da Bahia (Sindpoc); e dos Delegados de Polícia da Bahia (Adpeb).

Contexto estratégico

O projeto do Hospital do Planserv está incluso num contexto estratégico de políticas públicas direcionadas ao serviço médico-hospitalar, em consonância com as diretrizes de constante aperfeiçoamento e aprimoramento, direcionado aos servidores públicos estaduais, seus dependentes e agregados, beneficiários da Assistência.

Com a implementação da unidade, o Planserv não só vai ampliar os serviços prestados aos beneficiários, como também otimizar a qualidade da assistência oferecida à carteira. A meta é criar um modelo referencial de atendimento, com a prestação efetiva e aderente a protocolos e linhas de cuidado padronizadas, adotando custos mais eficientes e responsáveis.

Por ser um plano solidário e sem fins lucrativos, em que a participação financeira dos servidores estaduais baseia-se na sua remuneração e não nas regras dos planos privados, estes com reajustes regulares fundamentados em índices de mercado, o Planserv necessita cada vez mais gerenciar com austeridade seus recursos orçamentários, visando a sustentabilidade do plano no longo prazo.

A saúde, hoje em constante aumento de demanda e, ao mesmo tempo, aprimoramento de tecnologia, impõe evitar desperdícios e padronizar procedimentos, o que será possível com a criação de uma unidade própria.

O hospital será um equipamento de saúde instalado na capital baiana, e abrangerá toda a Região Metropolitana de Salvador, não restringindo o acesso apenas aos beneficiários dessas localidades, mas a todos aqueles que necessitem dessa prestação de serviço hospitalar, no limite de sua capacidade operacional, em todo o estado, desde que qualificados como beneficiários do Planserv.